SINDROME DE APNEA E HIPOAPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

¿Qué es el Sindrome de Apnea/Hipoapnea del Sueño?

Es un trastorno del sueño debido a episodios repetidos del cierre o colapso total o parcial de la via respiratoria superior cuando la persona duerme. Si el cierre u obstruccion al paso de aire es total se llama apnea, y si es parcial, hipoapnea. Los pacientes suelen dejar de respirar durante unos 10 segundos o más durante el sueño y repitiéndose muchas veces. En los casos severos de 200 a 300 episodios o incluso más en una noche.

Es frecuente que la compañera/o de cama, despierte al paciente por temor a que no vuelva a respirar. Estas pausas u obstrucciones respiratorias provocan una disminución de la cantidad de oxigeno en sangre , elevación del anhídrido carbonico y muchos despertares no conscientes durante el sueño, teniendo el paciente la sensación de sueño poco reparador , mucha somnolencia y cansancio al dia siguiente. Tras la apnea o hipoapnea la respiración vuelve a la normalidad, generalmente precedida de un fuerte ronquido. Al poco tiempo vuelve a presentar otro episodio de pausa respiratoria.

Las consecuencias de un paciente con SAHOS son: mucho sueño durante el dia, alteraciones del estado de animo, respiratorias, cardiacas, metabólicas e inflamatorias.

La gravedad del síndrome se mide en función del numero de apneas/hipoapneas por hora de sueño (IAH). Será leve si presenta entre 5-15 a la hora, moderado entre 15-30 y grave si detectamos mas de 30 a la hora.

Durante el sueño y mediante registro polisomnografico observamos que las fases N1 y N2 son de sueño ligero y acontecen cuando la persona comienza dormirse y es en estas fase cuando ocurren la mayoría de las apneas. En las fases mas profundas N3 y REM, momento en el que el paciente tiene la mayor relajación muscular, las apneas mas largas.

Muchas personas tienen una serie de factores constitucionales o hábitos de sueño que aumentan el riesgo de padecer un SAHOS. Asi el retrognatismo mandibular y el retrognatismo de maxilar superior, las personas con la uvula o campanilla, el paladar blando o la lengua muy grande que sufre caíga hacia atrá y cierre el paso de aire, amígdalas y vegetaciones adenoideas grandes en niños y adultos que pueden bloquear la vía respiratoria, cuello grueso con tallas superiores a 42, obesidad y dormir boca arriba también aumenta los episodios de apnea del sueño.

Epidemiologia del SAHOS

El SAHOS es mas frecuente en hombres que en mujeres, de tres a uno.Parece ser que los estrógenos en la mujer le protege de padecer el sindrome, pero tras padecer la menopausia se igualan la incidencia entre sexo masculino y femenino. Se calcula que la prevalencia en la población general es del 4% en hombres y del 2% en mujeres. Aumenta la prevalencia con la edad, cuando se supera un Indice de masa corporal superior a 30, con el consumo de alcohol y sedantes para dormir, con las enfermedades metabólicas, metabolicas o renales y en determinadas posturas durante el sueño.

¿ Qué síntomas clínicos presentan los pacientes con SAHOS?

• Intenso ronquido que provoca muchas molestias a su pareja. Aumenta con el alcohol, sedantes para dormir, con la ganancia de peso y la posición boca arriba en la cama. Conforme se profundiza en el sueño aumenta el ronquido en intesidad.
• Pausas respiratorias o apneas durante el sueño que el paciente no es consciente y que suelen terminar con movimientos de abdominales, de boca e intenso ronquido al volver a respirar.
• Despertares inconscientes durante las apneas que se traducen en numerosos movimientos del cuerpo mientras duerme
• Sensacion de sueño no reparador por las mañanas, despertando con embotamiento mental, A veces con cefaleas matutinas. Es frecuente que se queje de sequedad bucal matutina por los ronquidos y sentirse mas cansado que cuando se acostó. Todos estos síntomas diurnos son el resultado de un sueño fragmentado y de la disminución de fases profundas y REM
• Las bradicardias y taquicardias son frecuentes durante las apneas y al salir de ellas.
• Es frecuente la presencia de hipertensión arterial con tensión diastólica elevada junto con un mayor riesgo cardiovascular.

¿Cuándo sospechamos un SAHOS?

Cuando el paciente tenga un fuerte ronquido y /o haga pausas respiratorias volviendo a respirar con jadeo o sensación de ahogo, cuando tenga mucha somnolencia o se quede dormido en situaciónes poco propicias, como en reuniones, en el trabajo o conduciendo, cuando refiera dolores de cabeza al despertar, mucha sequedad de boca o levantars a orinar varias veces por las noches, cuando se encuentre mas embotado durante el dia y con menos deseo sexual. Todos estos síntomas suelen aparecer progresivamente durante años y con frecuencia se hacen mas intenso coincidiendo con el aumento de peso. Es frecuente que sean sus familiares los primeros en detectar el SAHOS, mas que el propio paciente.

¿ Cómo se diagnostica el SAHOS ?

Una vez realizado el diagnostico clínico , la prueba de referencia para establecer el diagnóstico del SAHOS es la polisomnografía nocturna (PSG). Se trata del registro de una serie de variables neurofisiológicas, respiratorias y cardíacas que nos permiten conocer la cantidad y la calidad del sueño, así como la repercusión de las apneas e hipopneas en el sueño. La realización de estudios simplificados que evalúan las variables respiratorias y cardíacas se denomina poligrafía respiratoria (PR) y constituye una alternativa a la PSG en muchos pacientes. Ambas pruebas son complementarias y pueden realizarse tanto en el hospital como en su domicilio. La presencia de un número anormal de apneas/hipopneas durante el sueño asociado con síntomas relacionados con la enfermedad establece el diagnóstico de SAHOS y permite cuantificar su gravedad.(Consenso Nacional sobre el síndrome de apneas-hipoapnesa del sueño 2005).

¿Cómo se trata el SAHOS?

Una vez hecho el diagnostico de SAHs y en función de la historia del paciente y su gravedad propondremos distintas medidas terapéuticas.

1. Pérdida de peso: en los pacientes obesos. Es la primera medida a seguir, y en muchas ocasiones supone un cambio en su estilo de vida. Cuando el paciente disminuye un 10-15% de peso, paralelamente baja su ronquido y el índice de apneas.

2. Retirar la medicación relajante de la musculatura respiratoria, especialmente los hipnóticos benzodiacepinicos y los antidepresivos con acción hipnótica. Tambien el tabaco como elemento inflamatorio de la garganta. No tomará bebidas alcoholicas, al menos dos horas antes de acostarse.

3. Medidas posturales durante el sueño, evitando dormir boca arriba que favorece la aparición y aumenta el numero de apneas, Para conseguir domir de lado o boca abajo, proponemos al paciente identificar el lado en el que ronca menos y sobre ese lado se colocará para iniciar el sueño, a la vez que colocaremos una almohada en la espalda, a modo de contrafuerte para que durante los cambios de postura no pueda colocarse boca arriba. Elevaremos el cabecero de la cama. Recientemente se han diseñado dispositivos de posición corporal que colocados sobre la frente, despiertan al paciente cuando se coloca boca arriba o almohadas capaces de detectar el ronquido y la posición del paciente, provocándole un despertar para cambiar de postura.

4. Dispositivo de avance mandibular que mediante una férula bucal intraoral, que adelanta la mandíbula consiguiendo aumentar el diámetro retrofaríngeo. Anclan la arcada dental superior e inferior, unidas a través de dos bielas, que se encargan de mantener la mandíbula inferior en una posición mas adelantada. Es un tratamiento eficaz en el SAHOS disminuyendo el ronquido, el índice de apnea /hipoapnea y mejorando la arquitectura del sueño. Debe ser instaurado y controlado por un odontólogo. Es una opción a considerar en los pacientes con SAHOS leves-moderados con dificultad para el uso de la CPAPn. Puede tener efectos secundarios a nivel de la articulación temporomandicular y sobre la oclusión.

5. Presion Positiva de Aire : disponemos de tres dispositivos a aplicar

• Aparato de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP): es una máquina que envía un chorro de aire a presión a través de un tubo conectado a un mascarilla facial. La presión del aire empuja la lengua hacia adelante y mantiene abierta la via aérea superior. El resultado terapéutico es rápido, desapareciendo el ronquido, las apneas e hipoapneas, y a su vez se normaliza la arquitectura del sueño y desaparece la somnolencia diurna. Es necesario un periodo de adaptación a dispositivo que en función de los pacientes puede durar días o semanas. La mascarilla puede ser nasal, nasobucal o olivas nasales. Cada paciente debe elegir la mas confortable y eficaz. Pueden aparecer algunas molestias al comienzo o durante el uso de la CPAP, que generalmente suelen solucionarse. Los mas frecuentes son sequedad y congestion nasal, fugas de aire de la mascarilla, sequedad conjuntival, irritación cutánea en los puntos de presión de la mascarilla, sensación de mucho,etc.. Es importante el contacto con el especialista de sueño que tratará de solucionar las molestias que al paciente les pueda surgir.
• Aparatos de presión positiva continua automática en la via area (APAP): estos dispositivos trabajan con un algoritmo que miden la respiración del paciente y calculan la presión necesaria en cada momento de la noche y la insuflan automáticamente. Se usan con frecuencian para la titulación de la presión eficaz del CPAPn o bien como tratamiento .
• Bi-PAP: son equipos que funcionan con dos niveles de presión por respiración, una inspiratoria y otra espiratoria. Se utiliza en pacientes con elevada presión de CO2 o cuya hipoxemia no se corrige con la administración de O2.
• Tratamientos Quirurgicos. Son variados y constituyen una alternativa en pacientes que tienen alteraciones anatomicas de la via area superior realizando una Septoplastia, Amgidalectomia,Uvulopalatofaringoplastia, Avance maxilar y/o mandibular, etc.. En algunos pacientes incapaces de adaptarse a la CPAPn, la cirugía puede ser una alternativa.